5月23日，國家衛生健康委在江蘇鹽城就“推廣福建三明醫改經驗”舉行新聞發布會。國家衛生健康委有關負責人介紹，近年來，各地在實踐中進一步拓展、豐富了三明醫改的內涵，因地制宜推廣三明醫改經驗取得積極進展。目前，31個省份和新疆生產建設兵團都制定了學習三明經驗的實施方案。

6月6日，國務院辦公廳發布相關通知明確，深入推廣三明醫改經驗是2024年深化醫藥衛生體制改革的重點工作任務之一。

12年前，一場醫改風暴在三明掀起。時至今日，一組看似矛盾的數字展現了這場風暴的成效：醫保報銷比例逐年提高，醫保基金卻保持盈余；醫藥總收入增長率明顯下降，公立醫院工資總額卻增長5.45倍；在工資總額大幅增加的情況下，全市縣級以上公立醫院的財務運行仍然保持健康平穩……

“醫改是民生領域頭等重要的整體性、系統性、協同性改革。”三明市副市長張元明言簡意賅地闡明了三明醫改的廣度、深度和難度。

藥價下來了，服務上去了

今年3月份，鄧阿姨在三明市中西醫結合醫院進行了右側全髖關節置換術，醫療總費用為3.6萬多元，自費不到1.3萬元。同樣的手術，醫改前總費用要超過5萬元，自費2萬元左右。

“說起醫改帶給我們老百姓最大的實惠，那就是看病確實更便宜了。”鄧阿姨不無感慨。

除了“變薄”的醫藥賬單，還有更好的就醫體驗。前些日子，姜女士腿部骨折，住進了三明市中西醫結合醫院骨一科的無陪護病房。“以前請個護工一天要二三百元，現在報銷完一天只需要花費幾十元，不僅能得到專業的護理和照料，還免去了家屬的奔波勞累之苦。”手術后的這幾天，姜女士在病房過得挺舒心。

降低老百姓看病的成本、讓更多患者“看得起病”，是彰顯公立醫院公益性的基礎，也是三明醫改的初心。

高藥品耗材收入占比背后是不合理的醫藥與醫療體制，使“藥品回歸治病功能”，需要“壯士斷腕”的勇氣，也考驗改革者的智慧與能力。通過在全市范圍內推行醫院藥品耗材零加成銷售、執行“兩票制”、實行“一品兩規”、推進藥品耗材集中采購降價，并對重點藥品使用情況實時監控、嚴控過度診療，三明市醫院藥品耗材收入占比由改革前的60.8%下降到2023年的29.83%。

與此同時，三明還積極發揮醫保基金的杠桿作用，引導百姓正確就醫，控制不合理醫療支出：2018年，該市正式實施C—DRG打包收付費制度。

“比如，參保患者在我市三級醫療機構治療某種疾病時，打包收付費1萬元，按現行三明城鎮職工報銷比例規定，醫保基金報銷7000元，患者最高支付3000元。具體而言，如果醫療總費用超過1萬元，醫保基金和參保患者需要分別支付7000元和3000元，超出1萬元的部分由醫院自行承擔；如果醫療費用低于1萬元的，參保患者按照實際費用的30%支付。”三明市醫保局副局長蔡麗青給記者舉例說明。

據統計，2023年，三明市按C-DRG入組結算率達到82.3%，相對節約醫療費用1.32億元。

“一攬子”舉措協同“出擊”，老百姓有沒有享受到“降價”紅利？三明市第一醫院院長吳用樣對此深有體會：“以泌尿科醫生經常操作的經皮腎鏡手術為例，當病人出現并發癥時，醫生及時實施栓塞術能夠很快控制病情。一些地區彈簧鉗這一耗材的價格比較高，病人接受栓塞術要花1萬多塊錢；但在我們醫院，集采后的彈簧鉗僅幾百塊錢，病人做完栓塞術也就花個2000塊錢左右。”

藥品耗材“量價”齊下，醫保基金支出壓力得到有效緩解，也為醫療服務價格調整騰出了空間——醫改啟動以來，三明市先后11次調整醫療服務收費標準，覆蓋了公立醫院已開展的所有醫療服務項目，累計增加醫療服務收入86.55億元。

“騰籠換鳥”成效如何，公立醫院的醫療收入結構變化最為直觀：以三明市中西醫結合醫院為例，2023年，該院醫療服務收入占比52.7%，較2011年增加了近30個百分點。

“收入結構變化后，實際上醫院的醫療服務水平和能力都有提升，我們也正想方設法提供更多優質服務。”三明市中西醫結合醫院院長朱道斌說。

“公立醫院是醫療、醫保、醫藥（‘三醫’）三者的連接點，醫生是提供醫療服務的最關鍵要素，因此要把公立醫院作為改革的主陣地。”三明市醫改領導小組原組長詹積富認為，只有抓住公立醫院主陣地，才能切實推進“三醫”真聯真動。

為此，三明通過改革薪酬總量核定辦法，由財政全額承擔黨委書記、院長年薪，將醫務人員的薪酬與經濟收入脫鉤，推動實現“醫生回歸看病角色”。全市縣級以上公立醫院醫生的平均年薪從5.65萬元上升到20.11萬元，醫務人員工作積極性大幅提升。

不僅僅是薪資上漲，更重要的是醫務人員的勞動價值得到了體現。三明市第一醫院的一位主任醫師告訴記者，他的診察費、治療費用、手術費用都有所提高，“三明現在正在探索按健康績效取酬，老百姓越少生病、治愈后越少復發，我們的收入反而越高。”他說。

吳用樣觀察到，醫療費用降下來、醫務人員薪酬升上去后，醫療糾紛越來越少了，醫患關系也得到了很好的改善，“現在醫生的價值取向和行為與人民健康需求是同向而行的。”吳用樣說。

著力建設

全民健康保障體系

“現在每天吃的藥醫保都可以報銷了。”三元區新龍社區的居民方禮寧患有2型糖尿病，需要長期服用消渴丸、阿卡波糖、鹽酸二甲雙胍片等藥物。現在，他會定期到位于自家附近的三明市中西醫結合醫院城關分院開藥。

方禮寧能夠就近拿藥，得益于三明市的一項好政策——已確診高血壓、糖尿病和嚴重精神障礙、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中及后遺癥和支氣管哮喘的患者，在基層醫療衛生機構就診，使用39種限定的基本藥物，實行醫保基金全額支付，推動慢病防控管理，將預防疾病的陣地前移。

“政策實施以來，我們已經為慢性病患者提供基本藥物439.89萬人次，基金全額支付5758.11萬元。”蔡麗青介紹，截至去年底，全市高血壓、2型糖尿病、嚴重精神障礙、肺 結核患者規范管理率分別達86.71%、87.54%、93.37%和98.50%。

就近就醫、取藥，讓不少像方禮寧這樣的患者覺得省心又省力。

此前，與全國其他許多地區一樣，三明同樣存在醫療資源分布不均衡、醫療資源流動不順暢、就醫秩序不合理等問題。

分級診療為什么難以推進？“還是因為上級醫院不肯放、下級醫院接不住、就醫群眾往上擠、健康管理不連續。”三明市衛健委副主任周顯葆直言。

為此，2016年起，三明朝著“大健康”方向再出發、再探路，著力建設新時代健康保障體系，組建緊密型醫共體——即總醫院擔負起全縣（市區）居民健康的總職責，并將縣域內醫保基金打包給縣總醫院，實行“超支自負、結余留用”的做法，實現縣、鄉、村三級醫療服務一體化，共同成為群眾健康的“守門人”。

敞亮的就診區、齊全的診療設備、便捷的醫療服務……走進三明市三元區城關街道社區衛生服務中心，來訪者很難將這座占地5500平方米的醫院與基層醫療機構聯系起來。

該衛生服務中心院長鄧華黎列出了一組直觀的數字——和2014年相比，中心人員數量增長了2.7倍，醫療收入增長了13倍，門急診人次數增長了6倍。

為什么會發生這么大的變化？鄧華黎介紹，一方面，基層醫保報銷比例高，普通門診和住院報銷比例分別比三甲醫院高10%和25%，居民門診特殊病種開具慢性病保障用藥不設起付線，選擇“家門口”就診的患者更多了；另一方面，作為總醫院的三明市中西醫結合醫院對基層分院進行同質化管理，實現專家、病種、管理“三下沉”，還定期開展學術講座、健康教育、業務指導、巡診等活動，讓老百姓在社區醫院也能享受到三甲醫院的優質服務。

記者了解到，該衛生服務中心隸屬的三元區南部醫聯體，由一家總醫院（三明市中西醫結合醫院）、8家基層分院（其中包括4家衛生服務中心、4家衛生院）和17家公辦一體化村衛生所組成。這意味著，總醫院院長朱道斌既是一家三甲醫院的“掌門人”，也要為醫聯體內部所有醫療機構的建設運營負責。

“我們真正是‘一家人’‘一條心’，用的也是‘一本賬’，已經成為責任共擔、利益共享的共同體。”朱道斌坦言，如果醫共體疾病預防做得好，群眾看病少，醫保有結余，可以納入醫療服務收入，用于薪酬分配和醫院發展；群眾看病多，醫保超支，就需要醫院自身承擔。因此，該院專門成立了全民健康管理部疾病管理中心，在院內遴選健康管理醫師，專業開展院前、院中、院后疾病管理。

“比如，患者即將出院的時候，我們要進行院后疾病管理，由醫生制定排期計劃，疾病管理師進行隨訪并制定個性化處方，形成疾病管理的全程跟蹤。”三明市中西醫結合醫院全民健康管理部副主任護師俞曉平說。

推廣三明醫改經驗

要堅持以人民為中心

2019年11月，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》，要求充分發揮典型經驗對全局改革的示范、突破和帶動作用。

2021年，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務的通知》，要求進一步推廣三明市醫改經驗，加快推進醫療、醫保、醫藥聯動改革。

……

不過，三明醫改啟動以來，關于這一醫改經驗能否推廣、效果如何也存在著一些爭議。

三明醫改的核心要素是什么？這一改革的普適性體現在什么地方？

“從一切為了人民的角度調整醫療、醫保、醫藥等利益，堅持以人民為中心的理念，并將其寓于醫改之中，是三明醫改實踐的核心，也是它最大的普適性價值。”張元明斬釘截鐵地說。

對此，詹積富表示認同：“三明醫改當時面臨的問題在全國范圍內具有普遍性，我們提出來的解決辦法也具有普適性——通過破除體制機制障礙和既得利益格局，各部門協調配合，形成改革合力，真正實現以人民健康為中心。”

從有益于人民健康的角度調整醫療、醫保、醫藥等利益，首先要建立高效的醫改領導體制和部門協同、權責清晰、高效運轉的行政管理機制。

在三明，市委、市政府主要領導始終把醫改工作擺在重要位置，勇于擔當，堅定推進醫改；縣（市、區）“一把手”是推進醫改第一責任人，主動學醫改、抓醫改，為三明醫改保駕護航；衛健、醫保、財政、編辦、人社、市場監管等均為市深化醫藥體制改革領導小組成員，心往一處想、勁往一處使，齊心協力將三明醫改不斷向前推進。

“推進醫改工作，需要黨委政府下大決心，也需要財政投入大保障。”張元明認為，公立醫院改革的關鍵是建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續性的運行機制，政府必須承擔起辦醫責任。

三明市財政局副局長胡晨暉介紹，改革以來，各級政府明確政府投入邊界，建立科學的財政投入機制，公立醫院的基本建設和大型設備購置、重點學科發展、公共衛生服務等投入由政府負責——2012—2023年，財政對公立醫院支出46.79億元，年均增幅達到15.86%。“以藥品零差率銷售改革補助專項資金為例，市財政每年安排資金0.11億元，為藥品零差率改革提供資金保障。”胡晨暉說。

對于逐年提高的財政投入力度，醫院負責人感到受益很大。“三明市專門設立了藥品零差率銷售改革補助專項資金，彌補了一部分我們因取消藥品加成而減少的差價收入，我感覺這一份支持很重要。”朱道斌說，財政部門對醫院的基本建設和大型設備購置也很支持，“在建設無陪護病房的過程中，我們增設了移動護士站、輸液監控等設施設備，市財政累計補助達378萬元。”

此外，為了讓包括困難群眾在內的全體人民都享受到醫改紅利，三明市財政還持續提高醫療救助籌資標準——去年1月1日起，該市將籌資標準從省定的人均400元/年提高至600元/年，提高部分由市、縣（區）級財政承擔。

……

改革永遠在路上，三明醫改步履不停。

為了人民而改革，改革才有意義；依靠人民而改革，改革才有動力。采訪中，詹積富的一句話既為我們揭示了三明醫改的成功密碼，也為這一改革的推廣實施提供了價值路徑——“以人民健康為中心是三明醫改的精髓。”